PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN

PENDAHULUAN

Seorang pekerja kesehatan bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan penduduk dalam suatu daerah geografis. Daerah ini dapat sekecil desa atau seluas wilayah/kabupaten tetapi, besar maupun kecil, sellau timbul masalah yang harus diatasi dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

Bekerja dalam Masyarakat

Pekerja kesehatan yang tergabung dalam suatu pusat kesehatan mempunyai tanggung jawab khusus untuk menyokong pekerja kesehatan desa dan, pada saat yang sama, menjadi penyambung antara pekerja tersebut dan pelayanan kesehatan tingkat pusat atau Kabupaten. Pekerja kesehatan seperti ini hampir selalu mempunyai fungsi manajemen, sehingga harus mengenali masyarakat tersebut dan menetahui sebanyak-banyaknya masalah dan kebutuhan mereka.  Banyak amsalah mungkin tidak tampak sebagai masalah kesehatan tetapi kebanyakan, mislanya perumahan yang buruk dan kurang gizi, akan menjadi penyebab atau berhubngan dengan, masalah kesehatan. 

        Kebanyakan negara memiliki rencana kesehatan nasional atau sejumlah program nasional mislanya kesehatan Ibu dan anak, atau pengendlaian penyakit menular. Departemen kesehatan menetapkan kebijakan umum dan merinci tujuan umum program yang harus diterapkan pada tingkat madya dan dasar. Tujuan umum ini harus diperinci menjadi tujuan dan sasaran menengah. Mislanya, tujuan nasional adalah memberantas polimielitis. Tujuan program mungkin adalah menurunkan insidensi (angka kejadian kasus baru) kelumpuhan akibat poliomielitis sampai 50%, dan sasarannya mungkin “mengimunisasi semua anak di bawah suia dua tahun, yaitu tiga juta anak, terhadap poliomielitis dalam dua tahun, dari 1993 sampai 1995”.  

Meningkatan Cakupan Kesehatan

Di banyak negara, banyak sekali keluarga tidak dapat menjangkau pelayanan kesehatan atau tidka tercakup oleh sistem kesehatan. Bagaimana seorang pekerja kesehatan di sebuah desa dapat mengadakan pelayanan kesehatan untuk banyak orang, terutama bagi mereka yang tinggal sampai sejauh 10 atau 20 km? Salah satu cara adalah dengan bekerja sama dengan masyarakat dan menggunakan sumber daya yang ada dalam masyarakat sehingga, untuk sejumlah tugas, masyarakat dapat mengurusi dirinya sendiri, dengan dukungan pekerja kesehatan yang mengunjungi mereka dari waktu ke waktu. Penduduk desa akan mengirim orang sakit atau mereka yang memerlukan pelayanan dan nasihat yang lebih khusus kepada pekerja kesehatan masyarakat atau perawat di apotik atau pusat kesehatan. 

Pekerja kesehatan yang memiliki peran manajemen meningkatkan cakupan kesehatan dengan melatih dan mendukung para pekerja kesehatan amsayrakat dan dengan kata lain memperluas cakupan kesehatan masyarakat. 

Merencanakan Kegiatan Kesehatan

Pendahuluan :  Fungsi Perencanaan

Perencanaan merupakan usaha untuk menjawab pertanyaan sebelum pertanyaan itu benar-benar timbul, mengantisipasi sebanyak mungkin keputusan pelaksanaan dengan meramalkan masalah-masalah yang mungkin timbul, dan menerapkan prinsip-prinsip serta menetapkan aturan-aturan untuk memecahkannya. Dengan demikian, perencanaan mencakup rincian kriteria evaluasi, aturan, norma, dan sebagianya, yang akan dipakai dalam keputusan penerapan. 

Para pembaca dapat memahami jenis-jenis keputusan yang terlibat dalam perencanana, dengan membayangkan suatu perjalanan yang direncanakan. Seorang pekerja harus memutuskan:

-    Tujuan

-    Rute

-    Bentuk transportasi; akomodasi

-    Bagaimana menghindari atau mengatsi hambatan atau kesulitan yang mungkin timbul

-    Perlengkapan, pakaian

-    Biaya perjalanan dan berapa banyak yang mampu ia biayai

-    Jadwal hari demi hari

Dengan cara serupa, seorang perencana harus memutuskan;

-    Tujuan dari apa yang direncanakan

-    Pendekatan, atau strategi untuk mencapia tujuan

-    Kegiatan-kegiatan (misalnya, pelayanan) yang diperlukan untuk mencapai tujuan

-    Hambatan yang dapat merintangi kegiatan

-    Sumber daya yang akan digunakan

-    Baiya kegiatan

-    Jadwal pelaksanaan yang rinci

Untuk menentukan dengan lebih tepat jenis-jenis keputusan yang akan dimabil dalam masing-masing bidang itu, pertanyaan-pertanyaan berikut ini harus dijawab: mengapa? Apa? Yang mana? Siapa? Dimana? Bagaimana? Berapa banyak? Dan kapan? Serta menerapkannya kepada ketiga dasar perencanaan, yaitu:

-    Tujuan

-    Kegiatan

-    Sumber daya

Merencankan Kegiatan Kesehatan, Langkah Demi Langkah

Perencanaan bermula sebagai sebuah gagasan atau sebagai repons terhadap keadaan tertentu. Ini dapat terjadi di semua tingkatan sistem kesehatan. Namun, biasanya kementrian kesehatan mengeluarkan kebijakan dan pedoman umum sistem. Peranan tim kesehatan dengan demikian adalah menerjemahkan kebijakan itu di tingkat daerah, merencanakan penerapannya, dan memastikan bahwa kebijakan tersebut terlaksana.

Pada pekerjaan rutin, perencanan terjadi secara terus-menerus. Metode perencanaan dapat diterapkan pada program besar, misalnya program nasional malaria atau program kecil, mislanya penyuluhan kesehatan untuk seorang pasien. 

Bab ini menitikberatkan pada lima langkah perencanaan:

Langkah 1             Mengamati keadaan

Langkah 2             Mengenali masalah

Langkah 3             Menetapkan tujuan

Langkah 4            Mengkaji hambatan

Langkah 5             Menjadwalkan kegiatan

Langkah 1  :  Mengamati keadaan

Sumber Informasi

Untuk tujuan perencanaan pelayanan kesehatan masyarakat, diperlukan informasi/ keterangan mengenai:

-    Masyarakat (jumlah penduduk, kelahiran dan kematian, kelompok umur, perumahan, sekolah, pemimpin, organisasi, dan sebagainya)

-    Kesehatan, penyakit dan kesakitan

-    Organisasi pelayanan kesehatan

-    Staf kesehatan

-    Sumber daya masyarakat

Beberapa dari keterangan ini dapat dikumpulkan dari berbagai sektor diluar kesehatan, misalnya pendidikan dan pertanian. Sebagian besar mungkin didapat dari catatan dan laporan.  Informasi ini biasanya bersifat formal (atau resmi, atau diterbitkan). 

Informasi mungkin diperoleh secara tidak resmi dari masyarakat daripada dari sumber resmi, dan mungkin paling penting untuk membuat perencanaan program kesehatan. Banyak yang dapat dipelajari dari diskusi-diskusi dengan berbagai kelompok pemimpin masyarakat, guru, para pekerja kesehatan tradisional. 

Mengumpulkan Informasi

Informasi dasar seringkali perlu dikumpulkan untuk memutuskan jenis kegiatan kesehatan apa yang diperlukan dan untuk menghitung jumlah orang yang harus menerima berbagai jenis pelayanan kesehatan. Keterangan in juga memungkinkan menilai kemajuan setiap selang waktu tertentu. 

Suatu informasi dasar akan berisi:

-    Jumlah penduduk dan distribusi berdasarkan jenis kelamin

-    Distribusi berdasarkan kelompok umur (tahun)

-    Pekerjaan utama

-    Susunan keluarga umumnya

-    Jumlah kelahiran dalam masyarakat pada tahun lalu

-    Jumlah lahir mati atau kematian anak di bawah usia satu tahun pada tahun lalu

-    Kemungkinan penyebab kematian

-    Penyakit yang paling banyak

-    Siapa yang dipanggil atau dimintai nasihat oleh masyarakat bila mereka sakit

-    Topografi (gambaran georgafis) daerah

-    Sumber penyediaan air

-    Cara pembuangan tinja

-    Makanan yang tersedia dan dimakan

Keterangan ini dapat dikumpulkan melalui beberapa cara. Para pemimpin desa dapat memberikan beberapa di antaranya, tetapi survei ke rumah-rumah tangga juga perlu dilakukan untuk mendapatkan semua informasi yang dipelrukan. Dengan melakukan tanya jawab tehadap semua, atau kepada sejumlah sampel, rumah tangga, dapatd ibuat survei mengenai, misalnya, jumlah orang dalam setiap rumah, atau di daerah yang padat perumahan, setiap empat atau lima rumah.  Para pekerja kesehatan sering membutuhkan bantuan para relawan desa untuk mengumpulkan keterangan. Mereka harus diberitahu mengapa dan bagaimana survei akan dilakukan, dan informasi apa yang dikumpulkan. Para pemimpn desa dapat memberi masukan dalam pemilihan relawan.  Biasanya perlu dipersipakan beberapa kuesioner. 

Informasi Mengenai Sumber Daya yang Tersedia

Keterangan mengenai sumber daya sangat penting.  Sumber daya dapat berupa siapa saja atau apa saja yang dapat dipakai untuk menjalankan kegiatan untuk mencapai tujuan. 

Sewaktu memilih suatu tindakan, semua jenis sumber daya masyarakat dan pelayanan kesehatan harus dipertimbangkan secara sistematis, stau per satu. Jenis-jenis utama tersebut adalah sebagai berikut:

·   Orang : orang yang terlatih, terampil atau yang lain yang terlibat dalam pengadaan pelayanan kesehatan.

·   Bagunan, misalnya apotik, pusat kesehatan, rumah sakit daerah.

·   Peralatan : bahan-bahan transportasi

·   Informasi buku dan petunjuk, catatan dan laporan, penelitian masyarakat survei.

·   Faktor sosial dan lingkungan; pendapat masyarakat, dukungan pemerintah, sumber daya teknis (misalnya listrik) iklim. 

·   Uang: diperlukan untuk memperoleh sumber daya yang lain (misalnya membeli obat-obatan)

·   Waktu : misalnya, waktu yang paling disukai masyarakat untuk ikut serta dalam program kesehatan.

Mengumpulkan Informasi untuk Menjelaskan Penyebab Masalah

Keterangan mungkin juga harus dikumpulkan untuk membantu memahami mengapa suatu masalah dapat timbul. Jadi, mungkin diperlukan penyelidikan untuk mengetahui mengapa laporan bulanan menunjukakn peningkatan insidensi diare.  Pertanyaan-pertanyaan seperti di bawah ini mungkin perlu disimak:

·   Apakah masyarakat mengerti akan perlunya higiene dan sanitasi yang baik?

·   Adakah sikap dan kebiasaan yang dapat menimbulkan masalah?

·   Apakah persediaan air aman? Bila tidak, mengapa?

·   Apakah masyarakat menggunakan jamban yang telah dibuat? Bila tidak mengapa tidak?

Jawaban atas pertanyaan di atas akan memberikan keterangan yang memungkinkan kita menafsirkan secara lebih lengkap dan tepat data-data yang ditemukan dalam catatan. 

Dari informasi yang dikumpulkan, pekerja kesehatan dapat merencanakan cara yang lebih baik dalam memecahkan masalah atau menyesuaikan program. 

Melihat Pekerjaan Kesehatan yang Sedang Dilaksanakan

Akan banyak bermanfaat bila kita membuat daftar sasaran yang telah ditentukan sebelumnya dan memeriksa mana yang telah dicapai (misalnya, target jumlah anak yang diimunisasi) dan mana yang belum. Hal ini juga membantu mempelajari halangan dan kesulitan yang timbul dalam usaha mencapai sasaran tersebut. Kadang-kadang tidak terdapat keterangan mengenai pencapaian sasaran, karena catatan dasar tidak ada atau tidak dapat dipercaya, hal ini sendiri merupakan informasi yang juga penting.

Pendapat masyarakat mengenai pekerjaan kesehatan harus dicatat. Apakah masyarakat ikut serta penuh dalam program-program tertentu?  Apakah mereka puas dengan prgam yang sedang dikerjakan? Apakah mereka menerapkan apa yang telah mereka pelajari dan yang telah diajarkan oleh para pekerja kesehatan? Apa halangan yang ada? Dapatkah halangan itu dihindari atau dikurangi? Apakah sasaran harus diubah? 

Membuat Tabel Informasi Kumulatif

Untuk mengkaji ulang program kesehatan, informasi perlu diatur dalam bentuk tabel:

Contoh:  tabel Pengkajian Pencapaian target

Progam	Target tercapai ?	Kendala
KIA : Pelayanan antenatal persalinan	Tidak Ya	Kelangkaan sarana transportasi ke daerah bergunung-gunung
Pengendalian penyakit menular: diare	Kakus? Tidak program pendidikan kesehatan? Ya Air?	Sikap penduduk desa (Data tidak ada)

Menganalisis Informasi

Mengumpulkan keterangan saja tidaklah cukup. Keterangan tersebut harus dianalisis dan “dicerna”.   Informasi harus dipilah-pilah, sehingga hanya yang berguna yang diperhatikan. Informasi ini harus diatur sedemikian rupa sehingga dapat diperbandingakan dengan keterangan lain (distandarisasi), dan dicatat sehingga dapat diingat, ditemukan, lagi bila diperlukan, dan disampaikan kepada orang yang memerlukannya. 

Langkah 2 :  Mengenali masalah

Ada dua batasan masalah yang berguna, seperti di bawah ini:

·   Masalah adalah kesulitan atau hambatan yang timbul di antara keadaan sekarang dan tujuan yang diinginkan di masa datang.

·   Masalah adalah kesenjangan yang dirasakan antara apa yang ada dan yang seharusnya ada.

Harus dipahami bahwa ruang yang berbeda melihat suatu masalah secara berbeda. Sebuah masalah harus dinyatakan dengan jelas. Bila tidak setiap langkah penyelesaiannya akan salah.  Banyak masalah kesehatan memiliki beberapa penyebab. Sangat mudah keliru menganggap suatu hal sebagai penyebab masalah; dan kemudian penyebab tersebut disingkirkan tanpa menyelesaikan masalah.

Perhatikan hal-hal ini:

1.   Banyak penduduk terserang diari

2.  Air sumur tercemar

3.  Terdapat banyak lalat

4. Sanitasi buruk

5.  Masyarakat kekurangan pendidikan kesehatan

Yang mana yang merupakan masalah kesehatan?

Masalah kesehatan adalah “banyak penduduk terserang diare. Penyataan 2, 3 ,4  dan 5 adalah kemungkinan penyebab untuk masalah tersebut. Bila masalah dinyatakan sebagai “sanitasi buruk”, dan usaha yang dilakukan untuk memecahkan masalah ditujukan hanya untuk memperbaiki sanitasi, diare, tidak akan hilang. Penyakiit ini masih disebarkan oleh lalat atau air yang tercemar dan oleh perilaku tidak sehat penduduk. 

Dalam memecahkan amsalah:

-    Analisis dan definsikan apa masalahnya

-    Temukan semua penyebab yang mungkin

-    Cari jalan untuk menghilangkan penyebab

Memilih Masalah yang Penting

Dalam memilih masalah-masalah yang penting, akan bermanfaat bila semua masalah dikelompokkan di bawah judul-judlu berikut ini:

·   Masalah Penyakit atau Kesehatan, Misalnya:

Malaria

Kurang gizi

Penyakit pernapasan

Diara

·   Masalah pelayanan kesehatan, misalnya

Kekurangan obat

Kelangkaan pekerja yang berkualitas

Kesulitan mengunjungi daerah terpencil

·   Masalah masyarakat, misalnya:

Penyediaan air yang kurang

Tidak ada pendidikan dasar

Penduduk harus menempuh jarak yang jauh untuk sampai ke pusat kesehatan

Hasil panen yang buruk dalam dua tahun ini

Penduduk laki-laki pergi dari desa untuk bekerja di sektor industri.

Pekerja kesehatan selalu berhadapan dengan lebih dari satu masalah pada suatu waktu dan tidak dapat memecahakan semuanya sekaligus. Masalah-masalah itu harus dipelajari dan yang terpenting diberikan prioritas, yakni masalah-masalah ini yang akan ditangani dahulu. Sumber daya teurtama akan dipergunakan untuk masalah-masalah ini. Sewaktu berusaha memilah-milah prioritas masalah, penyabab yang sesungguhnya harus diamati secara cermat, terutama untuk merencanakan intervensi kesehatan. Banyak masalah kesehatan paling baik diselesaikan dengan menyediakan makanan yang lebih baik dan banyak, air bersih, pendidikan dan perumahan yang kokoh dan aman.

Dalam mencari keterangan, pekerja kesehatan jugas harus melihat bidang lain di luar kesehatan.

Satu cara untuk menentukan prioritas masalah adalah dengan menetapkan dan menerapkan kriteria seleksi. Kriteria adalah prinsip atau standar untuk mengukur atau menilai suatu. Sejumlah kriteira dpaat dibuat sebagai daftar periksa seperti berikut ini:

Apakah Masalah:

-    Mempengaruhi sejumlah besar penduduk, misalnya malaria, AIDS (acquired immunodeficiency syndrome), lepra?

-    Menyebabkan angka kematian bayi yang tinggi, misalnya malnutrisi, tetanus neonatorun?

-    Mempengaruhi kesehatan ibu, misalnya komplikasi pada kehamialn, kehamilan berulang, perdarahan pascapersalinan?

-    Mempengaruhi anak-anak dan penduduk usia muda, mislanya tuberkulosis, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan di rumah?

-    Menyebabkan keaadan kronis dan kecacactan, mislanya kebutaan, trakoma, polimielitis?

-    Mempengaruhi pembanguann desa, mislanya river blindess, penyakit tidur (sleeping sickness)?

-    Menyebabkan keprihatinan yang besar pada seluruh masyarakat?

Bila ada jawaban ya untuk satu dari pertanyaan di atas, maka masalah itulah yang harus diberi prioritas. Sebuah masalah juga didahulukan bila terdapat cara yang sederhana untuk memecahkannya. Banyak masalah berada di luar lingkup kesehatan, tetap harus diperhatikan karena berpengaruh tehadap kesehatan. Pekerja kesahatan dapat menetapkan pendidikan masyarakat sebagai prioritas, untuk memberitahu mereka mengenai masalah-maslah ini dan mengajarkan mereka bagaimana mencegah dan menanggulanginya. Hal ini berarti bekerja sama dengan guru sekolah, atau dengan program pemberantasan buta huruf, untuk mempersiapkan bahan-bahan untuk membantu masyarakat belajar mengnai kesehatn sekaligus belajar membaca. Air yang tercemar atau kelangkaan air bukan merupakan masalah yang dapat diatasi oleh para pekerja kesehatan sendirian. Mereka dapat menghubungi orang yang bertanggung jawab dan bekerja sama denganya, dan harus mempertimbangakn hal ini membuat rencana kerja. Dapat dibuat sebuah rencana menangani, misalnya pendidikan, dan ikut serta dengan, masyarakat dalam prorgam pembuatan jamban atau dalam ushaa untuk menampung air di rumah. 

Langkah 3  :  Menetapkan tujuan

Menentukan tujuan adalah suatu langkah positif menuju peningkatan kesehatan. Sebuah tujuan menyatakan hasil yang ingin dicapai dengan tepat. Seringkali, jasa pelayanan diselenggarakan bertahun-tahun tetapi perbaikan yang terlihat di masyarakat hanya sedikit atau tidak ada sama sekali, karena kegiatan kesehatan masyarakat hanya sedikit atau tidak ada sama sekali, karena kegiatan kesehatan itu tidak mempunyai tujuan yang jelas. Dengan menetapkan tujuan, apa yang telah dikerjakan dapat terus menerus dinilai dan, pada akhir jangka waktu yang telah ditentukan, dapat dievaluasi, yakni pencapaian program dapat diukur dan dilakukan penilaian mengenai kemaknaannya, untuk kemudian dilakukan perubahan-perubahan untuk memperbaikinya. 

Sebuah tujuan dapat dinyatakan sebagai berikut:

·         Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai dari sebuah program atau kegiatan yang berhasil. 

Terdapat dua alasan penting untuk menentukan tujuan. Pertama adalah bahwa tujuan yang jelas penting bagi perencanaan. Bila anda mengatakan :saya pergi ke Timur”, tidak satupun dapat dibuat rencana perjalanan yang pasti yang dapat dibuat. Tetapi bila anda mengatakan “Saya pergi ke Shanghai”, dapat disusun sebuah rencana perjalnan, misalnya bus dari desa ke kota, kereta api dari kota ke pelabuhan, kapan dari pelabuhan ke Shanghai. Alasan kedua untuk menentukan tujuan adalah agar hasil dapat dievaluasi. Bila tujuan sebuah program tidak dinyatakan atau tidak diketahui, hasil akhirnya tidak dapat dievaluasi. Dengan demikian, bila tujuan seuatu program kesehatan anak adalah mengurangi angka kematian bayi dalam perbandingan dan jangka waktu tertentu, maka evaluasi programnya memerlukan pengukuran derjat pengurangan yang berhasil dicapia dalam waktu yeng telah ditentukan. Bila tujuannya adalah mengurangi jumlah kasus campak sebesar 50% pada tahun 1995, hasilnya dapat dihitung dari jumlah kasus campak yang terdapat dalam masyarakat pada tahun 1995 dibandingkan dengan jumlah kasus setiap thun selama lima  tahun sebelumnya. 

Tujuan biasanya dibatasi oleh waktu, yakni harus dicapai dalam sejumlah minggu, bulan atau tahun.

Ciri-Ciri Tujuan yang Bermanfaat

Tujuan harus memenuhi beberapa kriteria: harus relevan dapat dilaksanakan dan dapat diamati atau diukur. Sebuah tujuan dikatakan relevan bila sesuai dengan kebijakan kesehtan secara umum dan berkaitan dengan masalah yang akan diselesiakan atau dikurangi. Sebuah tujuan dikatakan dapat dilaksnakan (feasible) bila ia dapat dicapai yakni bila sumber daya yang dipelrukan tersedia dan hambatan-hambatan dapat diatari. Sebuah tujuan dikatakan dapat diamati bila pencapaiannya dapat dilihat dengan jelas atau dapat diukur. Bila sebuah bangunan didirikan atau seorang pekerja dilatih dalam ketermapilan baru, maka ini adalah hasil yang dapat dilihat.  Sebuah tujuan dikatakan terukur bila hasil akhirnya dapat dinyatakan dalam angka. Misalnya “malnutrisi akan dikurangi menjadi 1%” dapat diukur, “semua bayi baru lahir di Unit Bersalin akan divaksinasi dengan BCG” dapat diukur pada ahir tahun, jumlah bayi yang lahir dan jumlah yang divaksin dapat diperbandingkan, yakni kemajuan ke arah pencapaian tujuan dapat diukur. 

Tujuan dapat Dinyatakan pada Berbagai Tingkatan dalam Sistem Kesehatan

Berikut ini adalah sebuah contoh dari penertapan tujuan oleh kementrian kesehatan pada tingkat nasional:

·   Pada akhir 5 tahun, kurang dari 4% anak-anka berusia di bawah tiga thun yang masih menderita kurang gizi (kurang dari 60% berat menurut umur pada tabel pertumbuhan standar).

Pada tingkat daerah, tujuan itu dinyatakan sebagai sejumlah tagert operasional.  Berikut adalah contoh target operasional dan kegiatan yang berkaitan:

·   Menemukan anak-anak usia 0-3 tahun yang kekurangan gizi, seusia dengan kriteria gizi yang dipakai (desa dan jumlah anak yang akan dicakup harus didaftar)

·   Melatih para pekerja kesehatan desa untuk mengenali keadaan malnutrisi sesuai dengan kriteria (jumlah para pekerja kesehatan desa yang akan dilatih harus diberitahu)

·   Mengatur jumlah sesi pelatihan.

·   Menyelenggarakan pelayanan anak-anak kurang gizi sesuai dengan instruksi standar (mutu pelayanan dapat dinilai)

Pada tingkat desa, target operasional pekerja pelayanan kesehatan masyarakat akan:

·   Mencatat semua bayi baru lahir.

·   Menemukan anak kurang gizi di antara populasi anak suia 0-3 tahun (sesuai dengan krietria khusus).

·   Menyelenggarakan pelayanan terhadap anak kurang gizi sesuai dengan instruksi standar.

Pada contoh berikut ini beberapa tujuan diuji dengan daftar periksa yangberiis pertanyaan-pertanyaan untuk mengetahui apakah tujuan tersebut relevan, dapat dilaksanakan, dapat dimatai dan/atau terukur.

Contoh:  Memeriksa Tujuan Berdasarkan Kriteria

·         “Peningkatan tingkat gizi secara umum di Wilayah x pada tahun 1995”

Apakah Relevan?                                    Ya, bisa jelas terdapat masalah kurang gizi.

Apakah dapat dilaksanakan?               Ya, bila didasarkan pada pengetahuan keadaan setempat, dan bila sumber daya dapat diperoleh atau tersedia.

Apakah dapat diamati?                         Tidak, tiudak sampai “tingkat gizi” dinyatakan dengan jelas sedmeikian rupa sehingga dapat diukur, mislanya dengan mengukur lingkar lengan atas (dalam sentimeter).

·         “Mengurangi tingkat penularan cacing cambuk di wilayah Y dalam tahun depan”

Apakah Relevan?                                    Ya, bila penyakitnya terbesar luas dan menimbulkan anemia.

Apakah dapat dilaksanakan?               Tidak.  Waktu yang dinyatakan (tahun depan) terlalu singkat untuk banyak sasaran operasional (program sanitasi dan pendidikan) yang akan dipelrukan.

Apakah dapat diamati?                         Ya, bila angka penularan yang sekarang diketahui.

Apakah dapat diukur?                           Tidak, tidak sampai penurunan penularan yang diusulkan dinyatakan dalam angka atau persentase.

Ringkasan Langkah-3

·   Tujuan adalah hasil atau pencapaian yang diinginkan dari seutau program atau aktivitas

·   Tujuan harus relevan, dapat dilaksnakan, dapat diamati dan terukur,

·   Tujuan penting untuk membuat perencanaan dan untuk mengevaluasi hasil.

·   Sasaran operasional adalah langkah-langkah menuju tujuan; sasran tersebut mengacu kepada aktivitas, populasi dan periode tertentu.

·   Tim kesehatan menetapkan sasaran operasionalnya sendiri menuju tujuan nasional

Langkah 4 :  Mengkaji hambatan

Jenis Hambatan dan Keterbatasan

Keterbatasan suatu kegiatan dapat hanya berupa kekurangan sumber daya yang ditemukan sewkatu eilakukan pengakjian ulang mengenai sumber daya.

Misalnya:

·   Penduduk tidak tertarik, atau mereka merasa memiliki kebutuhan lain yang lebih penting, atau tidak ada orang-orang yang terlatih atau termapil untuk menjalankan program.

·   Peralatan tidak tersedia atau terlalu mahal.

·   Informasi sulit didapat: tidak terdapat buku-buku dan statsitik tidak tersedia.

·   Uang tidak dapat dikumpulkan dari masyarakat setempat.

·   Waktu: para staf tidak mempunyai cukup waktu untuk mengerjakan semua hal yang diharapkan dikerjakan. 

Mungkin ada beberapa hambatan lingkungan tertentu. Sewaktu membuat perencanaaan, lingkungan harus dikaji untuk melihat apakah terdapat kesulitan-kesulitan tertentu, misalnya:

·   Keadaan geografis,  yang akan penting untuk pembanguann jalan, pemasran barang, atau mengirim pasien ke rumah sakit; misalnya gunung, sungai dan danau dapat menyebabkan hambatan yang berarti dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang baik di beberapa daerah.

·   Iklim, yang dapat mempengaruhi jenis bangunan, sarana transportasi, tanaman yang tumbuh, sifat masalahkesehatan dan sebagainya.

·   Kendarla teknis yang berhubungan dengan pembangunan teknis dalam masyarakat; misalnya, alat pemusing (centrifuge) listrik tidak berguna di pusat kesehatan yang tidak memiliki aliran listriknya. 

·   Faktor sosial, yang merupakan hambatan paling berarti: mungkin terdapat bebebrapa kebiasaan atau tabu yang bertentangan dengan rencana, penduduk dapat mempunyai prasangka terhadap gagasan-gagasan baru, atau ada hukum atau pertauran (yang baik atau buruk) yang menghalangi pelaksanaan beberapa kegiatan. 

Menganalisis Hambatan

Cara sederhana untuk menganalisis hambatan adalah dengan membuat daftar tujuan, tuliskan hambatan dan keterbatasan untuk masing-masing dan masukkanlah mereka di bawah tingga judul, seperti berikut ini:

·   Hambatan yang dapat diatasi, yakni dapat dicarikan jalan keluarnya. Misalnya “menyelenggarakan dan memperbaiki pelayanan ibu hamil”.  Hambatannya: kekurangan bidan yang beirjazah. Jalan keluar yang disarankan adalah melatih dukun bersalin dan menyelenggarakan penagwasan yang dilakukan oleh bidan.

·   Hambatan yang dapat dimodifikasi atau dikurangi.  Misalnya : sejumlah desa ingin anak-anak mereka dididik. Mereka menetapkan target “membangun sebuah sekolah dan mempekerjakan seorang guru”. Ternyata sumber daya yang ada tidak cukup, sehingga bukannya membangun gedung sekolah mereka membangun rumah yang dapat menarik seorang guru untuk datang ke daerah terpencil. Seorang guru dapat mengajar tanpa gedung sekolah tetapi sebuah bangunan, bagimanapun lengkapnya, tidak akan berguna tanpa guru.

·   Hambatan yang tidak dapat diatasi atau dikurangi. Sebagian besar penduduk memiliki kebehasilan yang lebih kurang tetap, setidak-tidaknya untuk jangka waktu yang panjang. Orang dapat membuat anggaran yang baik, membelanjakan uangnya dengan cara yang berbeda, dan melakukan tawar-menawar tetapi penghasilan tidak berubah, sehingga penghidupan harus disesuaikan dengannya.  Dalam perencanaan kesehatan, suatu tujuan kadang-kadang harus diganti dengan yang lainnya yang membutuhkan sumberdaya lebih sedikit. Misalnya, bila semula direncanakan untuk mempekerjakan seorang pengawas bidan dan tidak seorangpun yang ada, maka tujuan dapat diubah menjadi mempekerjakan seorang dukun bersalin berpengalaman yang telah dilatih yang akan mendorong dan membantu yang lain.

Setelah memeriksa ulangdan menggolongkan hambatan dan keterbatasan tim atau pekerja kesehatan harus melihat lagi tujuannya dan melakukan penggantian atau penyesuaian bilamana perlu, mungkin dengan mengatur kegiatan-kegiatan khusus untuk mengatasi atau mengurangi beberapa hambatan; misalnya sebuah survei untuk mengumpulkan keterangan yang hilang, pelatihan untuk menghasilkan staf yang terampil, dan sebagainya.

Hasil akhir latihan ini akan berupa sebuah analisis mengenai berbagai hambatan dan keterbatasan serta daftar yang telah diperbaiki yang berisi tujuan serta sasaran.

Langkah 5 :  Menjadwalkan kegiatan

Mempertimbangkan rangkaian tindakan alternatif

Sebaiknya dilakukan pengumpulan gagasan-gagasan dari masyarakat mengenai cara sederhana untuk mengatasi atau mengurangi hambatan atau keterbatasan. Hambatan dan keterbatasan harus dirundingkan terlebih dahulu sebagai masalah tersendiri dan kemudian sebagai kelompok topik yang saling berhubungan.  Para wakil masyarakat harus diikutsertakan dalam setiap diskusi.

Bila sumber daya terbatas, maka dipakai dua prinsip umum:

·   Gunakan sumberdaya yang ada sebaik-baiknya sebelum meminta yang lain.

·   Sumberdaya yang paling siap digunakan semaksimal mungkin, sebelum sumberdaya lain dimobilisasi

Berbagai strategi sedikit banyak mengandalkan satu jenis atau lebih sumberdaya (atau gabungan dari sumber daya), misalnya:

-    Infrastruktur (misalnya bangunan, sarana komunikasi)

-    Petugas (profesional atau pendamping)

-    Peralatan dan persediaan (baik tradisional atau berteknologi tinggi, tetapi selalu tepat guna)

-    Masyarakat (misalnya relawan, komite kesehatan desa, anggota keluarga)

-    Pembelanjaan modal atau pengeluaran rutin.

Misalnya, strategi-strategi pada pusat kesehatan masyarakat terutama berorientasi kepada penduduk: strategi tersebut sangat sedikit bergantung pada infrastruktur yang kompleks, menggunakan secara maksimal tenaga terlatih yang berjumlah sedikit, bergantung pada teknologi tradisional yang tepat guna, dan tidak memakai modal atau menggunakan dana belanja rutin yang lebih besar daripada yang dapat ditanggung oleh penduduk.

Prinsip dasar dalam merancang strategi-strategi alternatif untuk mengatasi hambatan di luar sumberdaya adalah dengan menyesuaian diri pada lingkungan fisik (iklim, permukaan tanah), dan dengan memilih metode yang dapat dimengerti dan diterima oleh masyarakat serta sesuai dengan praktek administratif dan politik negara dan pembangunan ekonomi daerah.

Dengan demikian, strategi pusat kesehatan masyarakat akan sesuai dengan keadaan setempat.  Hal ini dicapai dengan menghindari beberapa faktor yang atau yang akan menjadi hambatan dalam pelaksanaannya, dan dengan mengambil keuntungan dari faktor lain untuk memperkenalkan perubahan-perubahan dalam pelayanan.

Menyeimbangkan sumber daya dengan kebutuhan

Untuk memutuskan rencana tindakan (strategi), sebaiknya dibuat suatu daftar atau tabel tentang sumberdaya yang diperlukan untuk berbagai strategi, dan daftar mengenai berbagai kemungkinan, dengan memperhatikan apakah semua sumberdaya yang diperlukan tersedia atau dapat diadakan.Kajian ulang terhadap sumberdaya harus mengikutsertakan sumberdaya dari masyarakat sendiri – terutama manusia.   Kajian ini juga harus mencakup bangunan misalnya tempat pertemuan masyarakat tempat kegiatan kesehatan dapat dilaksanakan, bahan misalnya kayu untuk konstruksi, kendaraan misalnya perahu, hewan, atau jasa bus setempat, dan mungkin uang.  Dapat dipertimbangkan kemungkinan penggunaan tanah dan air semaksimal mungkin untuk meningkatkan produksi makanan, misalnya, kebun kecil sayuran atau kolam ikan, serta penggunaan sumber air setempat secara lebih efesien dan higienik.

Melalui para pemimpin desa dan wakil yang ditunjuk, masyarakat harus diambil bagian secara aktif dalam pengkajian ini. Harus dibuat sebuah rencana, dalam batas-batas sumber daya yang tersedia, walaupun kendala ini berarti penundaan beberapa kegiatan pada permulaan.  Perlu dicari prioritas dan pertimbangkan sumberdaya dapat dipergunakan sebaik-baiknya demi keuntungan seluruh masyarakat.  Alternatif lain penggunaan sumberdaya, atau penggunaan lebih sedikit sumber daya, perlu dipertimbangkan, misalnya, di beberapa negara, menggunakan sarana transportasi umum dapat menjdi alternatif dari membeli kendaraan yang mahal dan membiayai pengemudi, bahan bakar, pelayanan dan perbaikan.

Manfaat perencanaan dalam hal ini adalah untuk memastikan bahwa akan terjadi beberapa perubahan.  Akan tetapi kemajuan menuju target.  Hanya bila semua sumber daya setempat yang tersedia telah bagis terpakai, permintaan untuk sumber daya lain diajukan. Kadang-kadang dibuat rencana yang terlalu mengandalkan sumbangan atau dana di luar pemerintah; bila sumber-sumber ini mengandlakan sumbangan atau dana di luar pemerintah; bila sumber-sumber ini tidak memberikan dana, atau dana tidak diberikan untuk waktu yang cukup, maka rencana seperti ini akan gagal. 

Contoh:        Strategi Alternatif untuk Mengatasi Keterbatasan dan Hambatan dalam Pelayanan Antenatal

Strategi-strategi berikut ini dapat dipertimbangkan dalam menghadapai kekurangan minat di antara para wanita pada pelayanan ibu dan anak:

1)             Mobilisasi para bidan dengan menyediakan transportasi.  Tindakan in akan membantu meningkatkan minat para wanita, tetapi tidaka kan menyelesiakan masalah jalan-jalan yang tidak dapat dilalui.

2)            Cari satu atau dua wanita dari masing-masing desa yang dapat menjadi pemimpin yang baik dan yang akan mendorong wanita lain untuk berminat, dan menggunakan, pelayanan KIA.  Namun, tindakan ini tidak membuat pelayanan lebih dekan dengan masyarakat, atau meningkatkan akseptabilitas atau kapasitas pelayanan.

3)            Perkenalkan pendekatan risiko dalam pelayanan yang telah ada, yakni menitikbertakan pelayanan antenatal dan merujuk para wanita yang berisiko tinggi.  Hal ini akan mengurnagi tekanan pada staf; mnunjukkan manfaat pelayanan antenatal, serta meningkatkan minat para wanita.  Namun, kelangkaan sarana transportasi tetap merupakan halangan.

4)            Tingkatkan mutu dan jumlah pelayanan yang diselenggarakan oleh dukuk bersalin (DB) di desa dengan cara memperkenalkan pelayanan antenatal dalam pekerjaan mereka sheari-hari, melalui pelatihan dan pengawasan oleh bidan pusat kesehatan.

5)            Gunakan gabungan strategi 1, 2, dan 3 (pelayanan oleh bidan, kepemimpinan desa dan pendekatan risiko). 

6)            Gunakan gabungan strategi 2, 3, dan 4 (kepemimpinan desa, pendekatan risiko, DB)

Memilih Strategi yang Terbaik

Pemilihan kegiatan di suatu negara, wilayah atau daerah bergantung pada keadaannya.  Umumnya terdapat lebih dari satu pilihan. Misalnya. DB dapat dilatih dan, sementara itu, dapat dimulai rencana jangka panjang untuk klinik yang akan datang. Para DB akan menangani persalinan normal dan klinik akan menangani persalinan dengan komplikasi yang dirujuk.

Dalam memperkenalkan rancangan strategi alternatif, beberapa kriteria telah disebutkan. Kriteria ini dapat ditetpkan untuk memilih strategi yang “paling baik”:

·   Harus merupakan strategi yang mmelrukan sedikit mungkin sumber daya yang langka, tetapi seklaigus juga memakai sumber daya yang ada sebesar-besarnya.

·   Harus meurpakan strategi yang paloing sesuai bagi lingkungan, nilai-nilai dan perilaku dalam msayrakat, yakni memperkenalkan perubahan-perubahan yang dapat diterima yang dapat mendorong peran serta masyarakat dalam pelayanan yang diusulkan.

·   Harus merupakan strategi yang dapat memenuhi target jumlah, mutu dan cakupan pelayanan speerti yang dibutuhkan untuk mencapia tujuan.

Memilih Satu dari Strategi Alternatif yang Telah Dikaji Ulang

Alternatif ke-6 dari contoh di atas itu tampaknya merupakan kemungkinan terbaik dalam keadaan tersebut, berdasrkan alasan sebagai berikut:

·   Tidak sangat bergantung pada sarana transportasi yang memelrukan biaya.

·   Menggunakan sumber daya setempat, yakni dukun bersalin

·   Tidak sangat bergantung pada keadaan jalan

·   Tidak memerlukan dana modal

·   Menyelenggarakan pelayanan spenajang waktu, baik di desa maupun di pusat kesehatan

·   Menyelenggarakan pelayanan prioritas kepada para wnaita, yang paling memerlukannya.

·   Mendidik dan memotivasi penduduk wnaita.

Apa keuntungan dari strtaegi yang telah dipilih?

·   Akan melayani sebagian besar penduduk.

·   Dengan melatih DB agar dapat mengadakan pelayanan antenatal sederhana dan menemukan para wnaita ‘berisiko tinggi’, staf pusat kesehatan akan memiliki lebih banyak waktu untuk mengadakan pelatihan dan pengawasan serta untuk menangani aksus-kasus yang berat.  Akhirnya, dengan semakin banyaknya DB yang dilatih, semua wanita hamil akan mendapatkan pelayanan antenatal.  Sangat sedikit peralatan yang diperlukan.  Pada DB dapat ‘belajar sambil bekerja’: walaupun tanpa peralatan, mereka dapat belajar mengerjakan banyak hal yang berguna. 

·   Ini adalah strategi yang diinginkan para penduduk.  Mereka telah mengenal para DB, yang selalu siap melayani penduduk desa. 

Mendefinsiikan Kegaitan yang Dipilih

Mendefinisikan secara rinci kegiaatn yang dipelrukan untuk strategi yang telah dipilih juga mengiutsertakan tim kesehatan dan para wakil masyarakat.

Dengan demikian, kegiatan “mencari dukun bersalin” berarti:

-    survei terhadap mereka yang mengadakan praktek kebidanan tradisional

-    draft nama para DB

-    pendaftaran DB

-    Mungkin beberapa penilaian menegnai beban kerja, ketermapilan, dan kinerja para DB   

Sama seperti di atas, kegiatan “melatih dukun bersalin agar dapat memberikan pelayanan antenatal” berarti:

-    Menentukan pelatihan yang dipelrukan oleh para DB

-    Memotivasi DB untuk mendapatkan pengetahuan, ketermapilan dan sikap baru

-    Mempersiapkan bahan pelajaran untuk ketermaplan-keterampilan khusus

-    Pelatihan

-    Memberi para DB peralatan dan persediaan yang dieprlukan untuk menjalankan ketermapilan baru mereka.

Hal itu juga berarti:

-    Menilai kemampuan mengajar dan manejemen para bidan

-    Menentukan kebutuhan belajar/pengetahuan bidan

-    Melatih bidan

-    Membuat catatan dan prosedur pencatatan

-    Mengajar dan mengawasi

Penempatan program pelatihan pada gilirannya dapat melibatkan kegiatan administratif, misalnya meminta persetujuan untuk biaya perjalanan, mengkoordinasi sarana transportasi, dan sebagainya.

Seperti telah dikemukakan sebelumnya, kegiatan adlaah sesuatu yang dipelrukan agar strategi dapat terlaksna, sesuatu yang dapat ditugaskan secara jelas kepada seseorang (DB, bidan, pengawas, kepadla desa), sesuatu yang dapat dilaksnakan 9sekali atau lebih sering) dalam periode wkatu tertentu dan karenanya memerlukan sejumlah sumber daya (peralatan, persediaan, bahan pengajaran, catatan, upah).  Kegiatan mengubah sumber daya menjadi hasil.

Sebuah jadwal kegiatan menyatakan waktu yang ditetapkan dan ahsil atau produk yang diharapkan.

Menulis Rencana Garis Besar

Sebuah rencana dapat dituliskan dalam berbagai cara. Urutan penulisannya bergantung pada tujuan atau penggunaan utamanya. Kadang-kadang pemeirntah atau dewan memerlukan perencanaan dalam bentuk khusus, terutama bila diajukan untuk meminta dana atau sumber daya lainnya. Dalam kasUs lain, urutan judul yang dipakai dalam penulisan rencnaa kurang penting.  Tetapi rencana harus selalu ditulis berdasarkan sejumlah tata cara penulisan judul, sehingga tidak ada yang terlupakan. Sebaiknya dibuat ringkasan singkat dari rencana keseluruhan dan kemudian menambahkan rinciannya, mislanya daftar perlaatan, dalam lampiran. Terlalu banyak rincian akan mengaburkan pandangan rencana keseluruhan, tetapi rincian diperlukan supaya pekerja kesehatan yang bertanggung jawab mengelola program memiliki kendali penuh atas pelaksanannya. Untuk memastikan bahwa uang, tenaga dan peralatan tersedia pada waktunya, perlu disertakan suatu jadwal waktu (time table)-sebuah daftar terinci mengenai target-waktu-sebagai lampiran rencana.